당뇨병 환자를 위한 항혈소판제 사용 가이드

 

"당뇨병 환자에서의 항혈소판제 사용"에 대해, 다음 순서로 살펴보자.

 

1) 2차예방 권고사항

2) 1차예방 권고사항

3) 추가 고려사항

 

 

 

 

2차예방 권고사항

 

아스피린

심혈관질환이 동반된 성인 당뇨병 환자에게는 2차예방 목적으로 아스피린(1일 100mg)을 사용하는 것이 권고된다. 다양한 무작위대조연구에서 아스피린이 심혈관 사건 발생률을 유의미하게 감소시키는 것으로 나타났기 때문이다. 특히 Anti-Thrombotic Trialists(ATT) 연구 결과에 따르면, 아스피린 사용군에서는 심각한 심혈관질환이 발생할 확률이 낮아지는 것으로 확인됐다. 아스피린은 주요 관상동맥질환과 뇌졸중의 예방에도 도움이 된다. 단, 환자의 출혈 위험이 높지 않은 경우에 사용하는 것이 안전하다.

 

 

클로피도그렐

아스피린에 알레르기가 있는 환자에게는 클로피도그렐(1일 75mg)이 대체 약물로 권장된다. Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events(CAPRIE) 연구 결과에 따르면, 클로피도그렐은 아스피린보다도 심근경색, 뇌졸중 및 혈관질환 사망 위험을 더 효과적으로 감소시켰다. 특히 당뇨병 환자군에서는 클로피도그렐의 예방 효과가 더욱 두드러지는 것으로 나타났다. 따라서 클로피도그렐은 아스피린의 적절한 대체제라고 볼 수 있다.

 

 

이득과 위해에 대한 평가

아스피린과 클로피도그렐 모두 2차예방 효과가 뛰어나지만, 출혈 위험에 대한 부작용도 고려해야 한다. ATT 연구에서는 아스피린 사용 시 출혈 뇌졸중의 위험이 다소 증가하긴 했지만 통계적으로 유의미하지는 않은 것으로 나타났다. CAPRIE 연구에서는 위장관 출혈과 비치명적 뇌출혈 발생률이 아스피린을 사용한 그룹에서 더 높게 나타났다. 따라서 이득과 위해의 균형을 고려하면, 심혈관질환 병력이 있는 당뇨병 환자에게는 아스피린을 사용하는 것이 좋고, 만약 아스피린을 사용할 수 없는 경우에는 클로피도그렐을 사용하면 이득이 위험보다 더 크다고 평가된다.

 

 

 

 

1차예방 권고사항

 

고위험군 대상 투여

심혈관질환의 위험이 높지만 출혈 위험이 높지 않은 성인 당뇨병 환자에게는 1차예방 목적으로 아스피린(1일 100mg) 처방을 고려할 수 있다. 2023년 미국당뇨병학회에서는 50세 이상의 당뇨병 환자 중에서 조기 심혈관질환의 가족력, 고혈압, 이상지질혈증, 흡연, 만성신장질환 등의 위험 인자가 있는 경우에는 아스피린을 투여할 것을 권고한 바 있다.

 

 

출혈 위험에 대한 고려

1차예방을 위한 아스피린 사용은 출혈 위험을 반드시 고려해야 한다. ATT 연구에서는 1차예방을 위한 아스피린 사용군에서 출혈 뇌졸중과 주요 출혈 발생 위험이 높아지는 것으로 나타났으며, 특히 고령 환자에서는 위장관 출혈 위험이 더 높게 나타났다. 이러한 출혈 위험에 대해 면밀히 평가한 후, 이득이 위험보다 더 큰 경우에만 아스피린을 사용하는 것이 바람직하다.

 

 

그 외 관련 연구 결과

ASCEND 연구에서는 저용량 아스피린이 심각한 혈관질환 발생률을 12% 감소시켰지만, 주요 출혈 사건은 29% 증가하는 것으로 보고되었다. ARRIVE 연구와 ASPREE 연구에서는 아스피린이 심혈관질환 예방 효과가 제한적이고 출혈 위험은 더 높아지는 것으로 나타났다. 이러한 연구 결과들은 아스피린의 1차예방 효과가 제한적일 수 있으므로 개인별 위험에 대한 평가가 매우 중요하다는 점을 시사한다.

 

 

 

 

추가 고려사항

 

병용요법의 효과

급성관상동맥증후군이 발생한 당뇨병 환자에게는 아스피린과 P2Y12 수용체 길항제의 병용요법을 적용할 수 있다. 단, 이를 통해 심혈관질환 위험은 효과적으로 낮출 수 있지만 출혈 위험이 증가할 수 있다. 최근 관련 연구에서는 아스피린과 비타민 K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC)인 리바록사반을 병용하면 심혈관질환 예방 효과가 더 우수하다는 결과가 보고되기도 했다.

 

 

아스피린 저항성 문제

당뇨병 환자에서는 아스피린 저항성이 더 빈번하게 나타난다. 아스피린 저항성은 환자의 심혈관질환 예방 효과를 저하시킬 수 있기 때문에, 이를 미리 평가하여 적절한 조치를 취하는 것이 중요하다. 국내 연구에 따르면, 당뇨병 환자의 약 9.8%가 아스피린 저항성을 보였다. 아스피린 저항성이 있는 환자에게는 클로피도그렐 등의 대체 항혈소판제 사용을 고려할 수 있다.

 

 

치료 결정 시 주의사항

항혈소판제 사용 시에는 이득과 위해의 균형을 신중하게 평가해야 한다. 심혈관질환 예방 효과와 출혈 위험을 비교하여 환자 개개인에 맞춘 치료 결정을 내릴 필요가 있다. 특히 고령 환자나 출혈 위험이 높은 환자는 치료 전에 충분한 상담이 이루어져야 하며, 정기적인 모니터링을 통해 안전성을 확보하도록 한다.

 

 

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요약 정리

 

1) 당뇨병 환자의 심혈관질환 2차예방을 위해 아스피린 복용이 권고되며, 아스피린에 알레르기가 있는 경우에는 클로피도그렐을 대체 약물로 사용할 수 있다.

 

2) 1차예방 측면에서는 고위험군 환자에게만 아스피린 사용이 고려되며, 출혈 위험성에 대해 충분한 평가가 이루어져야 한다.

 

3) 항혈소판제를 사용할 때는 병용요법, 아스피린 저항성, 개인별 이득과 위해의 균형 등에 대하여 신중히 고려해 결정한다.